Псориаз ногтей — признаки и особенности лечения

Псориаз ногтейПсориаз ногтей считается предвестником тяжелого воспалительного заболевания суставов и длительного повреждения кожи. Он наблюдается у 20–40% пациентов с бляшковидным псориазом и у 70–80% людей с псориатическим артритом. Псориаз ногтей приводит к значительному ухудшению качества жизни из-за эстетических соображений и ограничений в повседневной деятельности, а лечение продолжительное и часто оказывается неудовлетворительным.

Причины

В основе патогенеза псориаза ногтей находятся два процесса — воспалительная реакция и эпидермальная гиперпролиферация (перепроизводство клеток). Псориатическая ониходистрофия является мультифакторным заболеванием, в его развитии участвуют:

  1. Окружающая среда и образ жизни. Среди внешних провоцирующих факторов, вызывающих псориаз у предрасположенных к нему людей, чаще всего являются травмы, инфекции, лекарства, стресс и курение.
  2. Генетическая предрасположенность. Исследования идентифицировали девять хромосомных локусов (PSORS1–9), связанных с заболеванием. Основным «виновником» является PSORS1, который ответственен за 40–50% случаев псориаза.
  3. Нарушение функции кератиноцитов (клеток кожи околоногтевого пространства). Как правило, это снижение защитных свойств кожи, что приводит к ее проницаемости для разного рода аллергенов, раздражителей, инфекций.
  4. Дисфункция врожденного и приобретенного иммунитета.

Начальный провоцирующий фактор, например, травма ногтя, вызывает продукцию воспалительных цитокинов (в том числе фактор некроза опухоли), что в итоге ведет к активации дендритных клеток. Они начинают выделять медиаторы и представлять антигены Т-клеток. Это приводит к активации Т-хелперов типов 1 и 17 (tһ1, th17), которые синтезируют другие виды медиаторов, активирующих гиперпролиферацию кератиноцитов. Вследствие перепроизводства, мертвые клетки не успевают покидать поверхность кожи, а их скопления выглядят как шелушащиеся плотные бляшки. Выделяемые кератиноцитами хемокины (цитокины) несут ответственность за привлечение провоспалительных клеток к тканям кожи.

Симптомы

Псориаз чаще затрагивает ногти на руках, чем на ногах, причем это происходит только через 9–11 лет после появления кожных поражений. Для заболевания характерна трахионихия — изменение внешнего вида ногтевых пластин, но конкретные симптомы зависят от затронутой части ногтя.

Ноготь состоит из четырех эпителиальных конструкций:

  • ногтевого ложа;
  • ногтевой матрицы;
  • гипонихий;
  • ногтевых валиков.

Любая из этих структур или все вместе могут быть затронуты псориазом. Ни один из симптомов не является уникальным для этого заболевания, распознать его можно только по совокупности признаков. Клинические проявления псориаза включают:

  1. Синдром наперстка. Это поверхностные впадины и бороздки в ногтевой пластине. Они появляются, когда псориаз разрушает кератинизацию рогового слоя, вызывая неполноценное ороговение — паракератоз. Как правило, с синдромом наперстка связана начальная стадия псориаза ногтей, это явление является наиболее распространенным проявлением заболевания и чаще проявляется на руках. Поперечные канавки формируются так же, как впадины, в тех случаях, когда заболевание поражает более широкую область ногтевой матрицы.
  2. Уплотнение и крошение ногтей. Явление предполагает поражение всей матрицы и приводит к полной дистрофии ногтей.
  3. Лейконихия (появление белых пятен или полосок). Это происходит, когда паракератоз, вызванный псориазом, влияет только на внутренние, более мягкие слои матрицы — промежуточный и вентральный. Пораженный участок проявляется белым пятном из-за внутреннего шелушения паракератотических клеток.
  4. Симптом масляных пятен. Желтовато-коричневые пятна возникают в результате очагового паракератоза пластины ногтя, что приводит к скоплению мертвых клеток и экссудата.
  5. Онихолизис (отделение ногтевой пластинки от ложа). Он становится результатом псориаза, влияющего на дистальный отдел пластины либо расширения масляных пятен. Онихолиз позволяет воздуху проникать в дистальный конец ногтевых пластин, что приводит к появлению светлых участков. Накапливающийся экссудат выглядит как желтоватые пятна.
  6. Субергуальный гиперкератоз. Это повышение уровня ногтевой пластинки в результате осаждения мертвых клеток. Субергуальный гиперкератоз чаще вызывает псориаз на пальцах ног. Ткань из накопленных клеток является рыхлой и подвержена заражению грибками, инфицирование приводит к желтому или зеленому окрашиванию.
  7. Осколочные кровоизлияния. Они проявляются как небольшие линейные структуры длиной около 2–3 мм, расположенные на дистальном конце ногтевых пластин. Темные пятна кровоизлияний отражают разрывы сосудов и разлитие крови по продольным бороздам под ногтевой пластиной.
  8. Подострая или хроническая паронихия (воспаление околоногтевого валика). Хроническое воспаление вызывает утолщение свободного края ногтевой складки, что позволяет грязи, микроорганизмам или аллергенам проникать в это пространство и усугублять состояние.

Ногтевая матрица отвечает за формирование ногтевой пластины, симптомы псориаза при ее поражении включают:

  • синдром наперстка;
  • дистрофию ногтя;
  • лейконихию.

Ногтевое ложе отвечает за крепление ногтевых пластин, признаки поражения:

  • синдром масляного пятна;
  • изменение цвета ногтя;
  • гиперкератоз;
  • кровоизлияния;
  • в последней стадии — онихолизис.

В случаях тяжелого воспаления, сочетающего поражение ногтевой матрицы и ложа, ногти могут стать деформированными, крошащимися и желтоватыми. Пациент с псориазом не заразен, однако в трети случаев к заболеванию присоединяется инфекция, чаще всего это грибки.

Лечение

Лечение псориаза ногтей может быть проблематично по следующим причинам:

  • затрудненная доставка лекарств до пораженного участка — матрица скрыта проксимальной складкой ногтей, а ногтевые поражения защищены с помощью вышележащей пластинки;
  • медленная скорость роста ногтей, вследствие чего лечение затягивается на 3–12 месяцев;
  • недостаток данных об эффективности различных терапевтических методов;
  • побочные эффекты и часто отрицательные результаты применения некоторых средств.

Методы лечения зависят от места поражения и количества вовлеченных ногтей:

  • матрица ногтя — местные сильные кортикостероиды, тазаротен;
  • псориаз ногтевого ложа — аналоги витамина Д, тазаротен, антралин;
  • поражения нескольких ногтей на руках или стопах совместно с кожей или суставами — системная терапия.

Местное лечение

Если изменения ногтей не зашли слишком далеко, являются единственным проявлением заболевания и не сказываются на качестве жизни пациента, в первую очередь назначаются местные средства. Если заболевание затрагивает ложе, ноготь перед нанесением препарата необходимо подрезать.

  1. Кортикостероиды. Наиболее популярными препаратами для лечения псориаза ногтей являются мощные глюкокортикоиды, такие как клобетазол пропионат 0,05% и бетаметазон дипропионат 0,05%. Они используются один или два раза в день курсом до 6–9 месяцев. Для увеличения проникновения препарата рекомендуется применять окклюзию, например, надевать резиновые перчатки. Наиболее вероятный потенциальный побочный эффект крема на основе топических стероидов — атрофия кожи на кожных складках.
  2. Аналоги витамина Д. Кальципотриол, кальцитриол и такальцитол подавляют рост и дифференцировку кератиноцитов, а также активность Т-лимфоцитов и продукцию воспалительных цитокинов. Кальципотриол не уступает в эффективности местным стероидам при лечении сугунгулярного гиперкератоза. В остальных случаях наиболее действенной является комбинированная терапия — объединение кальципотриола с пропионатом клобетазола. Побочные эффекты — эритема, раздражение, диффузная крапивница.
  3. Тазаротен. Синтетический ретиноид, полученный из витамина А, воздействует на деление кератиноцитов и воспаление. Крем или гель в концентрации 0,1% тазаротена, применяемый в течение 12–24 недель, улучшает ряд симптомов псориаза — синдром наперстка, онихолизис и масляные пятна. Препарат хорошо переносится, иногда вызывая мягкую эритему и местное раздражение.
  4. Антралин (дитранол). Это производное антрацена с противовоспалительным и антипролиферативным действиями. Основное направление действия мази на основе антралина в концентрации 0,4–2% — отслоение ногтевых пластин и подногтевой гиперкератоз. Побочные эффекты — временное окрашивание ногтя и местное раздражение.
  5. Такролимус. По некоторым данным, мазь в концентрации 0,1% и 0,03% положительно действует на поражения ногтевого ложа и матрицы ногтя за счет иммуносупрессивных свойств. Препарат не имеет серьезных побочных эффектов.

Перспективным способом лечения являются внутриочаговые инъекции кортикостероидов и системного препарата — метотрексата. Небольшие дозы кортикостероидов (как правило, триамцинолон ацетонид) вкалывают непосредственно в пораженные части ногтя или вблизи них. Процедуры являются болезненными и эффект от них краткосрочный, инъекции необходимо повторять через 2–9 месяцев. Инъекционный метотрексат (2,5 мг) не вызывает сильной боли и позволяет сохранять ремиссию до 2 лет.

ногти

Системные методы лечения и биологическая терапия

Системные препараты (как правило, метотрексат, ретиноиды и циклоспорин) обычно используются в тех случаях, когда вместе с псориазом ногтей проявляются серьезные заболевания кожи или суставов.

Прием метотрексата особенно эффективен при поражении ногтевых матриц, в то время как циклоспорин действует на ложе. Действие ретиноидов (ацитретина и этретината) зависит от используемых доз. В стандартных дозировках эти препараты могут приводить к ухудшению псориаза за счет воспаления околоногтевого валика и увеличения хрупкости ногтей, но низкие дозы лечат ногти, не вызывая побочных эффектов. С другой стороны, стандартная дозировка препарата может быть полезна для пациентов с утолщенными ногтями и подногтевым гиперкератозом. Ретиноиды обладают тератогенным действием и гепатотоксичны.

В целом классические способы лечения псориаза ногтей часто неудовлетворительны, утомительны и неудобны. Большинство вариантов показывают умеренную эффективность, полное исцеление достигается редко, а их действие снижается со временем. Биологические агенты являются безопасной и действенной альтернативой лечения тяжелых поражений ногтевого ложа и матрицы. Ногтевой псориаз лечат следующими препаратами из группы модификаторов биологического ответа:

  • инфликсимаб — химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, нейтрализующие фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), улучшение отмечается уже после третьей инфузии препарата;
  • адалимумаб и голимумаб — рекомбинантные человеческие IgG1 моноклональные антитела, улучшение состояния ногтей наблюдается после 12 недель подкожного введения;
  • этанерцепт — ингибитор ФНО, действие заметно после 12 недель введения.

Физиотерапия

Пораженная кожа успешно лечится с помощью фототерапии — узкополосного УФ-излучения спектра Б и фотохимиотерапии (ПУВА), сочетающей ультрафиолетовый свет спектра А и пероральный или местный фотосенсибилизатор (псорален). При псориазе ногтей эффективна только ПУВА-терапия, однако она практически не влияет на онихолизис и синдром наперстка. Такое ограниченное действие терапии объясняется тем, что ногтевая пластинка блокирует проникновение УФ-лучей, лишь небольшое количество УФА-излучения проникает в ноготь.

Ионтофорез — это метод, использующий небольшой электрический ток для доставки лекарств или других химических веществ через кожу. Для лечения псориаза ногтей смешивают 100 мл дистиллированной воды с 3 мл раствора дексаметазона (кортикостероид) и помещают в пластиковый контейнер, в который погружают ногти. Электроды помещают на тыльную сторону рук и пропускают ток 4 мА в течение 20 минут. Через три месяца еженедельного лечения улучшения отмечают до 80% пациентов.

Для временного облегчения симптомов используется лучевая терапия. Рентгеновские лучи используются для лечения утолщенных ногтей. Общая дозировка за 12 месяцев терапии составляет 13,5 при разовой дозе 1,5 гр с 1–2-недельными интервалами. Вероятные побочные эффекты — локализованный фиброз и канцерогенез.

Потенциальной эффективностью обладает фотодинамическая терапия, основанная на использовании фотосенсибилизаторов и лазерного света. Уже через три месяца происходит значительное улучшение, особенно при слоящихся ногтях.

здоровые ногти

Лечение в домашних условиях

Наиболее эффективным и популярным способом лечения псориаза ногтей в домашних условиях являются ванночки — увлажняющие, витаминные, антисептические или противовоспалительные. Как правило, их продолжительность составляет 20–30 минут 2–3 раза в день, а результаты будут заметны не менее чем через три месяца.

Рецепты ванночек для ногтей:

  1. Смешать масляные растворы ретинола ацетат (витамин А) и токоферола (витамин Е).
  2. Использовать крепкий отвар чистотела, череды, зверобоя, календулы или ромашки — в любых комбинациях. Немного реже используются шалфей, кора дуба, солодка, золотой ус, корень лопуха.
  3. Взять любое слегка подогретое растительное масло, но наибольшей эффективностью обладают касторовое, жожоба, чайного дерева, льняное, облепиховое, миндальное и масло зародышей пшеницы. Ими также можно смазывать ногти в течение дня — по 2–3 капли на каждый.
  4. Смешать растительного масла и яблочного уксуса в равных пропорциях.
  5. Развести столовую ложку морской соли (лучше соль Мертвого моря) в теплой воде. После процедуры смазать ногти увлажняющим средством.

Народные средства предлагают лечение псориаза ногтей проводить мазями из растительных масел и измельченных частей лекарственных растений. Основой средства может быть любой животный жир, солидол или твердый ланолин. Ингредиенты необходимо хорошо смешать, нанести на ногти и надеть резиновые перчатки для сохранения состава на коже и улучшения проникновения в ткани.

Диета при псориазе ногтей

Для нормального функционирования кожи и здоровья ногтей необходимо адекватное питание. Некоторые виды диет и пищевые добавки способны облегчить поражение ногтей при псориазе или снизить риск обострения вследствие своих противовоспалительных или питательных качеств.

  1. Антиглютеновая диета. У пациентов с псориазом часто отмечается увеличенное количество антител к ферменту трансглутаминазе, участвующему в патогенезе целиакии. Непереносимость глютена не всегда можно диагностировать без специальных анализов, так как она имеет неспецифические симптомы — диарея, вздутие живота, головные боли, усталость, боль в суставах. По некоторым данным, до 70% пациентов отмечают улучшение состояния при исключении продуктов, содержащих клейковину (овес, ячмень, рожь, пшеница, в том числе переработанные).
  2. Низкокалорийная диета. Повышенный вес связан с увеличением заболеваемости и тяжести псориаза, а также уменьшением терапевтического эффекта некоторых лекарств. Помимо этого, ограничение калорийности у пациентов с ожирением снижает уровень циркулирующих воспалительных цитокинов.
  3. Противовоспалительная диета. Многие пациенты смогли вылечить кожу и ногти при исключении молочных продуктов, томатов, алкоголя и красного мяса. Эта пища с помощью различных механизмов стимулирует развитие воспаления в организме.
  4. Вегетарианская диета. Ее эффективность объясняется отсутствием арахидоновой кислоты, производные которой усугубляют воспалительные процессы.

В рационе должны присутствовать:

  • омега-3 жирные кислоты: дефицит незаменимых жирных кислот увеличивает проницаемость эпидермиса и потерю трансэпидермальной воды, в том числе тканями ногтевой матрицы и ложа;
  • витамин А: он необходим для поддержания нормальной дифференцировки клеток;
  • витамин С имеет важное значение для синтеза коллагена и внеклеточного матрикса, помогает восстанавливать ногти и кожу около них в качестве антиоксиданта;
  • витамин Е уменьшает продукцию простагландина Е2, в результате чего нормализуется функция Т-клеток;
  • цинк участвует в экспрессии провоспалительных цитокинов и инфильтрации нейтрофилов, что способствует заживлению ран и других поражений тканей;
  • селен является антиоксидантным минералом, ответственным за эластичность тканей.

крем

Уход за ногтями при псориазе

Важной частью лечения и профилактики является исключение травматических факторов. Симптом Кебнера, или изоморфная реакция, приводит к образованию новых псориатических высыпаний на месте физической травмы. Поражения ногтей могут быть вызваны даже незначительными травмами. Неосторожный маникюр, обгрызания, агрессивная очистка подногтевого мусора или ношение неудобной обуви способны привести к обострению заболевания. Во избежание воспаления ногти необходимо держать чистыми и сухими и регулярно их подрезать.

Для сохранения эпидермального барьера и быстрого восстановления околоногтевых тканей важно сохранение увлажненности ногтевых пластин и ногтевого ложа. Этого можно добиться с помощью регулярного использования увлажняющих кремов и ванночек из масел. При этом нужно защитить ногти от воздействия аллергенов, раздражителей и сушащих кожу веществ. Для этого при использовании, например, бытовой химии необходимо пользоваться перчатками, а моющее средство подбирать нейтральное — без красителей, отдушек, потенциально аллергенных консервантов.

Псориаз ногтей имеет множество разнообразных проявлений и часто влияет на качество жизни пациентов. Методы лечения заболевания зависят от нескольких факторов, среди которых степень поражения и вовлеченный участок ногтя, сопутствующие поражения кожи и суставов, индивидуальная реакция на терапевтические методы. Местные средства и физиотерапия эффективны в тех случаях, когда затронуты только ногти и степень поражения не является тяжелой, в остальных случаях  часто применяются системные агенты или биологические препараты.